Ausschlussklausel / Leistungsausschluss

Wenn auf Grund der gesundheitlichen Situation keine normale Annahme möglich, besteht die Möglichkeit mit dem Versicherer einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag zu vereinbaren. Voraussetzung für eine Ausschlussklausel ist unter Anderem das es sich um eine klar abgrenzbare Erkrankung handelt.

 

Wenn sich der Versicherer im Leistungsfall (BU-Fall) darauf beruft, die BU sei auf eine Erkrankung zurück zu führen, die unter den Ausschluss fällt, trägt er hierfür die Beweislast.

Ein Risikozuschlag stellt für den Kunden in der Regel die bessere Option dar, denn die Erkrankung ist dann anderss als bei einem Leistungsausschluss mitversichert.

 

Beispiel Klauseltext:

 

"Es gilt als vereinbart, dass Minderbelastbarkeiten sowie alle Bewegungsstörungen und Schmerzsyn­drome der Wirbelsäule einschließlich der beteiligten Wirbelsäulenmuskulatur, wirbelsäulenbedingte neurologische Symptome(z. B. Lähmungen, Gefühlsstörungen) einen Leistungsanspruch aus der Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung nicht bedin-gen und bei der Feststellung des Grads der Berufsunfähigkeit aus anderen Gründen unberücksichtigt bleiben.
Sofern sie Folgen erstmals nach Vertragsabschluss aufgetretener Tumorerkrankungen der Wirbelsäule, Frakturschäden der Wirbelsäule, Querschnittslähmung sowie Infektionserkrankungen der Wirbelsäule sind, sind sie in den Versicherungsschutz eingeschlossen und bei der Festsetzung des Grads der Berufsunfähigkeit mit zu berücksichtigen. Der Nachweis, dass die vorgenannten Erkrankungen erstmalig nach Vertragsabschluss aufgetreten sind, ist vom Versicherten durch Vorlage objektivierbarer Befunde und ärztlich gesicherter Diagnosen sowie Aussagen zu Ausmaß und Grad der damit verbundenen Leistungseinschränkungen zu erbringen. Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen bedingen in keinem Fall eine Leistungspflicht."

 

Wichtig ist, dass der Klauseltext klar und eindeutig formuliert ist.

 

In manchen Fällen ist auch eine Ausschlussklausel mit Nachschau möglich. Dies stellt eine Verbesserung für den Kunden dar. Der Versicherer verpflichtet sich mit dem Zusatz "Nachschaumöglichkeit" dazu, die Klausel in z.B. zwei oder drei Jahren nochmals zu überprüfen und für den Fall, dass der Versicherte innerhalb dieser Zeit behandlungs- und beschwerdefrei war, die Klausel aus dem Vertrag zu nehmen.

 

Zu welchen Bedingungen ein BU-Vertrag geschlossen werden kann, also ob eine Annahme zu Normalbedingungen, mit Zuschlag oder Auschluss möglich ist oder ob kein Vertrag möglich ist, sollte man nicht über einen regulären Antrag beim Versicherer klären. Negative Folge eines Antrages kann unter Anderem ein Eintrag in die HIS sein. Besser ist es die Versicherbarkeit vorab über Risikovoranfragen zu klären.